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高額療養費

2016年12月19日

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 高額療養費制度とは、1か月の医療費の自己負担額が高額となった場合に、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が「高額療養費」として支給される制度です。

高額療養費概念図
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高額療養費の支給対象

 「同じ月内」に、受けた保険診療に係る一部負担金(自己負担額)が「自己負担限度額」を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。お住まいの区の区役所保険年金業務担当で申請してください。
 なお、室料差額(差額ベッド代)や歯科の材料差額など、保険診療外のものは、「高額療養費」の対象になりません。
また、入院時食事療養費及び入院時生活療養費も「高額療養費」の対象外です。 

 高額療養費の限度額を超える自己負担額が見込まれる場合は、高額療養費を直接医療機関に支払う制度がありますので、事前にお住まいの区の区役所保険年金業務担当にご相談ください。

申請に必要なもの

  • 保険証、印かん、医療機関等の領収書
  • マイナンバーが確認できるもの、身分証明書等
  • 高齢受給者証(お持ちの方)
  • 世帯主名義の金融機関口座通帳(または振込口座のわかる書類)
  • 特定疾病療養受療証(お持ちの方)

高額療養費支給申請書

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高額療養費の自己負担限度額

◆70歳未満の方

 同じ世帯の70歳未満の方が、同じ月内に受けた保険診療の自己負担額(※1)について、医療機関 (※2)ごとに21,000円以上になっているものがあり、それを合算して次の表の自己負担限度額(限度額)を超えたとき、その超えた額を高額療養費として支給します。
(※1) 公費負担医療を受けている場合は医療費の3割相当、義務教育就学前の乳幼児の場合は2割相当になります。
(※2) 医科・歯科別、入院・外来別等(診療報酬明細書ごと)になります。ただし、薬局に支払った一部負担金は、処方せんを交付した医療機関分と合算します。

※平成27年1月診療分から、70歳未満の方の高額療養費の自己負担限度額が次の表のとおり変わりました。

≪表 1-1≫ 70歳未満の被保険者(平成27年1月診療分から)
区   分 (※3)自己負担限度額<1>
直近12か月で3回目まで直近12か月で4回目以降
【多数該当】(※5)
基礎控除後の総所得金額等が
901万円を超える世帯

252,600円+
(医療費総額(※4)-842,000円)×1%

140,100円
基礎控除後の総所得金額等が
600万円を超え、
901万円以下の世帯
167,400円+
(医療費総額(※4)-558,000円)×1%
93,000円
基礎控除後の総所得金額等が
210万円を超え、
600万円以下の世帯
80,100円+
(医療費総額(※4)-267,000円)×1%
44,400円
基礎控除後の総所得金額等が
210万円以下の世帯
57,600円44,400円
市民税非課税世帯35,400円24,600円
※平成26年12月診療分までは、次の表のとおりです。
≪表 1-2≫ 70歳未満の被保険者(平成26年12月診療分まで)
区   分 (※3)自己負担限度額<1>
直近12か月で3回目まで直近12か月で4回目以降
【多数該当】(※5)
A上位所得者
〔基礎控除後の総所得金額等が
600万円を超える世帯〕

150,000円+
(医療費総額(※4)-500,000円)×1%

83,400円
B一 般80,100円+
(医療費総額(※4)-267,000)×1%
44,400円
C市民税非課税世帯35,400円24,600円

(※3) 世帯主及び国民健康保険加入者全員の前年所得により、「課税世帯」または「非課税世帯」の判定を行い、さらに課税世帯については国民健康保険に加入していない世帯主を除く国民健康保険加入者のみの前年所得により「区分ア・イ・ウ・エ」(平成26年12月診療以前は「区分A・B」)の判定を行い、8月から適用(1月以降は前々年の所得により判定し適用)します。また、所得が確認できない方がいる世帯は区分ア(平成26年12月診療分以前は区分A)になります。

(※4) 「医療費総額」とは、高額療養費の支給対象となる入院や外来等の診療にかかる医療費(10割)の額です。

(※5) 同じ世帯で直近12か月の間に3回以上限度額が適用されているときは、4回目からは「多数該当」となり、限度額が軽減されます。

◆70歳以上の方

 「同じ月内」に受けた保険診療の自己負担額が次の表の限度額を超えたとき、その越えた額が高額療養費として支給されます。次の順に限度額を適用します。

●個人ごとの限度額の適用《外来のみ》
  外来の一部負担金を個人ごとにすべて合計した額の≪表2≫の「外来の限度額 <2>」を超えた額が支給されます。

●世帯ごとの限度額の適用
  国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の入院と外来の自己負担の額を合計し、≪表2≫の「入院と外来を合算した限度額 <3>」を超えた額が支給されます。

≪表2≫の限度額は、70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の方はその日)からの適用となります。

●【 】内の金額(多数該当の場合) 
 現役並み所得者で、直近12か月の間に3回以上高額療養費が支給されたときに、4回目から適用される限度額です。ただし、「外来の限度額 <2>」の適用を受けた回数は含めません。

●75歳の年齢到達月の特例について
 
月の途中で75歳となられた方の場合、その誕生月については、特例として、自己負担限度額が≪表2≫の2分の1(半額)になります。ただし、誕生日が月の初日の場合は除きます。

 詳しくは、お住まいの区の区役所保険年金業務担当でご相談ください。

≪表 2≫ 70歳以上の被保険者
区   分 (※1) 入院と外来を合算した限度額<3>
(世帯単位)

外来の限度額<2>
(個人単位)

現役並み所得者
〔自己負担割合が3割の方〕
44,400円80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
【多数該当 44,400円】
一 般12,000円44,400円
市民税
非課税世帯
区分28,000円24,600円
区分1(※2)
〔世帯全員の所得が
0円の場合〕
15,000円

(※1) 世帯主及び国民健康保険加入者全員の前年所得により、「課税世帯」または「非課税世帯」の判定を行い、さらに課税世帯については「現役並み所得者」または「一般」の判定を行い、8月から適用(1月以降は前々年の所得により判定し適用)します。自己負担割合が、「3割」の方は現役並み所得者、「2割(1割)」の方は一般となります。

(※2) 市民税非課税世帯のうち、世帯全員の所得金額が0円(公的年金等控除額は80万円として計算)のときは区分1、それ以外の市民税非課税世帯は区分2となります。

世帯合算(70歳以上の方と70歳未満の方の合算)

  国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の自己負担の額と、70歳未満の方の自己負担の額(ただし、3割または2割相当額が21,000円以上のものに限る)を合計し、≪表1-1≫(平成26年12月診療分までは≪表1-2≫)の「自己負担限度額 <1>」を超えた額が支給されます。

高額な医療費の負担が見込まれる場合

限度額適用認定証の提示

 入院や高額となる診療、調剤の予定がある場合、同じ月の同じ医療機関等への支払いは、「限度額適用認定証」を提示することにより、≪表1-1≫(平成26年12月診療分までは≪表1-2≫)の「自己負担限度額 <1>」(*)、≪表2≫の「外来の限度額<2>」または「入院と外来を合算した限度額 <3>」までになりますので、70歳未満の方もしくは70歳以上で市民税非課税世帯の方が医療機関に入院等をされる際には、お住まいの区の区役所保険年金業務担当で申請を行ってください。ただし、70歳以上の現役並み所得、一般区分の方は高齢受給者証で対応できます。
 なお、市民税非課税世帯の方の場合、入院時の食事代等の負担についても減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
 * 同じ医療機関の入院が4か月目になるなど、直近12か月の間に4回以上限度額が適用されると医療機関が判断した場合に≪表1-1≫(平成26年12月診療分までは≪表1-2≫)の【多数該当】及び≪表2≫の【 】の金額が適用されます。

 高齢受給者証や限度額適用認定証の提示により、支払う自己負担額が高額療養費の限度額までとなったときでも、同じ世帯で支払った自己負担額を合算した額が高額療養費の限度額を超えている場合は高額療養費が支給されますので、お住まいの区の区役所保険年金業務担当での申請をお願いします。

申請に必要なもの

70歳未満の方
区   分 申請に必要なもの

区役所でお渡しするもの
(医療機関で提示するもの)

基礎控除後の総所得金額等が
901万円を超える世帯
       ・保険証
       ・印かん
       ・マイナンバーが
        確認できるもの
       ・身分証明書等
限度額適用認定証
基礎控除後の総所得金額等が
600万円を超え、
901万円以下の世帯
基礎控除後の総所得金額等が
210万円を超え、
600万円以下の世帯
基礎控除後の総所得金額等が
210万円以下の世帯
市民税非課税世帯限度額適用
・標準負担額減額認定証
70歳以上の方
区 分  申請に必要なもの区役所でお渡しするもの
(医療機関で提示するもの)
現役並み所得者
〔自己負担割合が3割の方〕
     区役所での
     申請は不要
(高齢受給者証)
一 般
市 民 税
非課税世帯
区分2

   ・保険証
   ・印かん
   ・マイナンバーが
    確認できるもの
   ・身分証明書等

限度額適用
・標準負担額減額認定証
および高齢受給者証

区分1
〔世帯全員の所得が0円の場合〕

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

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保険料を滞納されると

 特別の事情もなく保険料を滞納されますと、70歳未満の方については限度額適用認定証の交付ができないことがあります。
その場合、一旦医療機関で一部負担金を全額支払いいただいた後、お住まいの区の区役所保険年金業務担当で高額療養費支給申請を行っていただくことになります。

長期高額特定疾病について

 人工透析を実施している慢性腎不全、血友病及び血液製剤に起因するHIV感染症の患者の方については、お住まいの区の区役所保険年金業務担当での申請により「特定疾病療養受療証」を発行します。
この受療証を提示することにより、同じ月内に一つの医療機関での自己負担限度額は10,000円までとなります。ただし、区分『ア・イ』に属する70歳未満の方の人工透析に係る診療については、限度額が20,000円になります。

申請に必要なもの

  • 保険証、印かん
  • マイナンバーが確認できるもの、身分証明書等
  • 認定を受けようとする疾病にかかっていることに関する医師の意見書など

特定疾病認定申請書等

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高額療養費の支給についてのご注意

● 室料差額(差額ベッド代)、歯科の材料差額など、保険診療外のものは、高額療養費の対象にはなりません。また、入院時食事療養費及び入院時生活療養費の標準負担額も高額療養費の対象外です。

● 自己負担の区分は、毎年8月1日現在で前年の所得により判定を行い、8月から翌年7月までの間適用します。ただし、その間に世帯構成の変更や所得更正などがあった場合、事実があったときに遡って自己負担の区分が変更になることがあります。その場合は、変更前と変更後の自己負担の差額を本市へ返還していただくことになります。

● 高額療養費の支給申請後の支払いは、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)などにより審査しますので、診療を受けた月から約4から6か月後になります。
(審査の結果、さらに数か月お待ちいただくことがあります)
 
●  申請できる期間(時効)は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。

高額医療・高額介護合算制度

 世帯内の国民健康保険の被保険者において、8月から翌年7月末までの1年間の国民健康保険の自己負担額と、介護保険サービスの利用者負担額の合計が、「高額医療・高額介護合算制度における自己負担限度額」を超える場合、申請により、その超えた額が世帯主に支給されます。

詳細についてはリンク先をご覧ください。
高額医療・高額介護合算制度

※内容はいずれも平成27年1月1日時点のものです。

 
問合せおよび申請先:
 お住まいの区の区役所保険年金業務担当

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大阪市 福祉局生活福祉部保険年金課給付グループ

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ファックス:06-6202-4156

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