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高額療養費

2018年10月15日

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 高額療養費制度とは、1か月の医療費の自己負担額が高額となった場合に、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が「高額療養費」として支給される制度です。

高額療養費概念図

高額療養費の支給対象

 「同じ月内」に、受けた保険診療に係る一部負担金(自己負担額)が「自己負担限度額」を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。お住まいの区の区役所保険年金業務担当で申請してください。
 なお、室料差額(差額ベッド代)や歯科の材料差額など、保険診療外のものは、「高額療養費」の対象になりません。
 また、入院時食事療養費及び入院時生活療養費も「高額療養費」の対象外です。 

 高額療養費の限度額を超える自己負担額が見込まれる場合は、高額療養費を直接医療機関に支払う制度がありますので、事前にお住まいの区の区役所保険年金業務担当にご相談ください。

申請に必要なもの

  • 保険証、印かん、医療機関等の領収書
  • マイナンバーが確認できるもの、身分証明書等
  • 高齢受給者証(お持ちの方)
  • 世帯主名義の金融機関口座通帳(または振込口座のわかる書類)
  • 特定疾病療養受療証(お持ちの方)

高額療養費支給申請書

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高額療養費の自己負担限度額

◆70歳未満の方

 同じ世帯の70歳未満の方が、同じ月内に受けた保険診療の自己負担額(※1)について、医療機関 (※2)ごとに21,000円以上になっているものを合算して、次の表の自己負担限度額(限度額)を超えたとき、その超えた額を高額療養費として支給します。

(※1)公費負担医療を受けている場合は医療費の3割相当、義務教育就学前の乳幼児の場合は2割相当になります。

(※2)医科・歯科別、入院・外来別等(診療報酬明細書ごと)になります。ただし、薬局に支払った一部負担金は、処方せんを交付した医療機関分と合算します。

≪表 1≫ 70歳未満の被保険者
区   分 (※3)自己負担限度額<1>
直近12か月で3回目まで直近12か月で
4回目以降
【多数該当】
基礎控除後の総所得金額等が
901万円を超える世帯

252,600円+
(医療費総額(※4)-842,000円)×1%

140,100円
基礎控除後の総所得金額等が
600万円を超え、
901万円以下の世帯
167,400円+
(医療費総額(※4)-558,000円)×1%
93,000円
基礎控除後の総所得金額等が
210万円を超え、
600万円以下の世帯
80,100円+
(医療費総額(※4)-267,000円)×1%
44,400円
基礎控除後の総所得金額等が
210万円以下の世帯
57,600円44,400円
市民税非課税世帯35,400円24,600円

(※3)市民税課税世帯については国民健康保険加入者のみの前年所得により「区分ア・イ・ウ・エ」の判定を行い、8月から適用します。(1月から7月までは前々年の所得により判定します。)また、所得が確認できない方がいる世帯は区分アになります。

(※4)「医療費総額」とは、高額療養費の支給対象となる入院や外来等の診療にかかる医療費(10割)の額です。

◆70歳から74歳までの方

 「同じ月内」に受けた保険診療の自己負担額が次の表の限度額を超えたとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。次の順に限度額を適用します。

(1)個人ごとの限度額の適用《外来のみ》
 外来の一部負担金を個人ごとにすべて合計し、表2の「外来の限度額 <2>」を超えた額が支給されます。

(2)世帯ごとの限度額の適用
 国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の入院と外来の自己負担の額を合計し、表2の「入院と外来を合算した限度額 <3>」を超えた額が支給されます。

表2の限度額は、70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の方はその日)からの適用となります。

●75歳の年齢到達月の特例について
 月の途中で75歳の誕生日を迎えて、後期高齢者医療制度に加入される方の場合、その誕生月については、特例として、自己負担限度額が表2の2分の1(半額)になります。ただし、誕生日が月の初日の場合は除きます。

 詳しくは、お住まいの区の区役所保険年金業務担当でご相談ください。

≪表 2≫ 70歳から74歳までの被保険者(平成29年7月診療分まで)

区分

入院と外来を合算した限度額<3>
(世帯単位)

外来の限度額<2>

(個人単位)

現役並み所得者(※1)
〔自己負担割合が3割の方〕

44,400円

80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
【多数該当 44,400円】

一般

12,000円

44,400円

市民税
非課税世帯(※2)

区分2

8,000円

24,600円

区分1
〔世帯全員の所得が
0円の場合〕

15,000円

≪表 2≫ 70歳から74歳までの被保険者(平成29年8月から平成30年7月診療分まで)

区分

 

入院と外来を合算した限度額<3>
(世帯単位)

外来の限度額<2>

(個人単位)

現役並み所得者(※1)
〔自己負担割合が3割の方〕

57,600円

80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
【多数該当 44,400円】

一般

14,000円
(年間合算(※3)
144,000円)

57,600円
【多数該当 44,400円】

市民税
非課税世帯(※2)

区分2

8,000円

24,600円

区分1
〔世帯全員の所得が
0円の場合〕

15,000円

≪表 2≫ 70歳から74歳までの被保険者(平成30年8月診療分から)

区分

 

入院と外来を合算した限度額<3>
(世帯単位)

外来の限度額<2>

(個人単位)

現役並み3(※1)
〔課税所得690万円以上〕

252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
【多数該当 140,100円】

現役並み2(※1)
〔課税所得380万円以上〕

167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
【多数該当 93,000円】

現役並み1(※1)
〔課税所得145万円以上〕

80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
【多数該当 44,400円】

一般

18,000円
(年間合算(※3)
144,000円)

57,600円
【多数該当 44,400円】

市民税
非課税世帯(※2)

区分2

8,000円

24,600円

区分1
〔世帯全員の所得が
0円の場合〕

15,000円

(※1)自己負担割合が、「3割」の方は現役並み所得者となり、それ以外の方は一般または、区分2もしくは区分1となります。

(※2)市民税非課税世帯のうち、世帯全員の所得金額が0円(公的年金等控除額は80万円として計算)のときは「区分1」、それ以外の市民税非課税世帯は「区分2」となります。

(※3)年間合算については、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間に受けた外来の自己負担の限度額です。(70歳から74歳までの外来年間合算)

世帯合算について(70歳以上の方と70歳未満の方の合算)

  国民健康保険に加入している同じ世帯の70歳以上の方の自己負担額と、70歳未満の方の自己負担額(ただし、3割または2割相当額が21,000円以上のものに限る)を合計し、表1の「自己負担限度額 <1>」を超えた額が支給されます。

多数該当について

 同じ世帯で直近12か月の間に3回以上限度額が適用されているときは、4回目からは「多数該当」となり、自己負担限度額が表中の【多数該当】の金額に軽減されます。

※ただし、「外来の限度額<2>」の適用を受けた回数は含みません。

※国民健康保険の都道府県単位化に伴い、大阪府内の転居で、転居前と同じ世帯であること(世帯の継続性)が認められれば、平成30年4月以降の診療等にかかる高額療養費の該当回数が通算されます。


 【例】70歳未満で、区分が「ウ」の方の場合


「世帯の継続性」について

 大阪府内で他市町村に転居した場合において、上記のように高額療養費の該当回数を引き継いだり、府内転居月特例(※)の適用を受けたりするには、転居の前後で、家計の同一性、世帯の連続性(「世帯の継続性」といいます。)が保たれていることが必要です。

(※)月の途中で、大阪府内の他市町村に転居した場合、従来は転居前と転居後で自己負担額が最大2倍になっていましたが、平成30年4月の診療から、世帯の継続性が認められれば、転居前の市町村と転居後の市町村における自己負担限度額をそれぞれ本来の2分の1に設定します。同様に、世帯合算基準額(21,000円)についても、2分の1に設定します。

 「世帯の継続性」の判定基準については、国において世帯主に着目する参酌基準が定められており、次の場合には、世帯の継続性が認められます。
 1 世帯主や世帯員の構成は同じで住所だけ異動した場合
 2 同じ世帯の中で世帯主が変更した場合
 3 出生や健康保険等をやめたことにより世帯構成員が増加した場合
 4 死亡や健康保険等への加入により世帯構成員が減少した場合

 また、世帯の分離(他の世帯への異動による世帯構成員の減少)や世帯の合併(他の世帯からの異動による世帯構成員の増加)の場合には、異動後の世帯主が異動前に世帯主であった世帯との継続性が認められます。

高額な医療費の支払いが見込まれる場合

限度額適用認定証の提示

 入院や高額となる診療、調剤の予定がある場合、同じ月の同じ医療機関等への支払いは、「限度額適用認定証」を提示することにより、表1の「自己負担限度額 <1>」、表2の「外来の限度額<2>」または「入院と外来を合算した限度額 <3>」までになりますので、医療機関に入院等をされる際には、お住まいの区の区役所保険年金業務担当で申請を行ってください。
 ただし、70歳以上の「現役並み3」と「一般」区分の方は高齢受給者証の負担割合により限度額を適用するので申請は不要です。「現役並み2」及び「現役並み1」の区分の方と市民税非課税世帯の方は申請をお願いします。
 なお、市民税非課税世帯の方の場合、入院時の食事代等の負担についても減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。  

 高齢受給者証や限度額適用認定証の提示により、支払う自己負担額が限度額までとなったときでも、同じ世帯で支払った自己負担額を合算した額が限度額を超えている場合は高額療養費が支給されますので、お住まいの区の区役所保険年金業務担当での申請をお願いします。

申請に必要なもの

70歳未満の方
区分    必要なもの     区役所でお渡しするもの
(医療機関等で提示するもの)
基礎控除後の総所得金額等が
901万円を超える世帯
  ・保険証
  ・印かん
  ・マイナンバーが
    確認できるもの
  ・身分証明書等
  限度額適用認定証
基礎控除後の総所得金額等が
600万円を超え、
901万円以下の世帯
基礎控除後の総所得金額等が
210万円を超え、
600万円以下の世帯
基礎控除後の総所得金額等が
210万円以下の世帯
市民税非課税世帯  限度額適用・
  標準負担額減額認定証
70歳から74歳までの方
区分必要なもの区役所でお渡しするもの
(医療機関等で提示するもの)
自己負担割合が3割の方
(現役並み所得者) 
現役並み3
課税所得690万円以上
区役所での申請は不要です高齢受給者証で確認します
現役並み2
課税所得380万円以上
 ・保険証
 ・印かん
 ・マイナンバーが
  確認できるもの
 ・身分証明書等
高齢受給者証および
限度額適用認定証
現役並み1
課税所得145万円以上
自己負担割合が2割(1割)の方一 般区役所での申請は不要です高齢受給者証で確認します
市民税
非課税
世帯
区分2 ・保険証
 ・印かん
 ・マイナンバーが
  確認できるもの
 ・身分証明書等
高齢受給者証および
限度額適用・標準負担額減額認定証
区分1
[世帯全員の所得が0円の場合]

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

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保険料を滞納されると

 特別の事情もなく保険料を滞納されますと、70歳未満の方については限度額適用認定証の交付ができないことがあります。
 その場合、一旦、医療機関等で一部負担金の全額を支払っていただいた後に、区役所で高額療養費の支給申請を行っていただくことになります。

長期高額特定疾病について

 人工透析を実施している慢性腎不全、血友病及び血液製剤に起因するHIV感染症の患者の方については、お住まいの区の区役所保険年金業務担当での申請により「特定疾病療養受療証」を発行します。
 この受療証を提示することにより、同じ月内に一つの医療機関等でのお支払いは10,000円が限度となります。ただし、「区分ア」及び「区分イ」の世帯に属する70歳未満の方の人工透析にかかる診療については、限度額が20,000円になります。

申請に必要なもの

  • 保険証、印かん
  • マイナンバーが確認できるもの、身分証明書等
  • 認定を受けようとする疾病に関する医師の意見書など

高額療養費の支給についてのご注意

● 自己負担の区分は、毎年8月1日現在で前年の所得により判定を行い、8月から翌年7月までの間適用します。ただし、その間に世帯構成の変更や所得更正などがあった場合、事実があったときに遡って自己負担の区分が変更になることがあります。その場合は、変更前と変更後の自己負担の差額を本市へ返還していただくことになります。

● 高額療養費の支給は、申請を行ってから約4か月から6か月後になります。また、医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)などにより審査しますので、審査の内容によっては、さらに数か月お待ちいただくことがあります。

●  申請できる期間(時効)は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。

高額医療・高額介護合算制度

 国民健康保険と介護保険の両方を利用した場合に、その世帯の負担が重くならないよう上限を設け、負担を軽減する制度です。

 同一世帯の加入者において、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間の国民健康保険の自己負担額と、介護保険サービスの利用者負担額の合計が、高額医療・高額介護合算制度における自己負担限度額を超える場合、申請により、その超えた額が世帯主に支給されます。

 ただし、支給予定額が500円以下の場合は支給されません。


詳細についてはリンク先をご覧ください。
高額医療・高額介護合算制度

※内容はいずれも平成30年8月1日時点のものです。

問合せおよび申請先:
 お住まいの区の区役所保険年金業務担当

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このページの作成者・問合せ先

大阪市 福祉局生活福祉部保険年金課給付グループ

住所:〒530-8201 大阪市北区中之島1丁目3番20号(大阪市役所4階)

電話:06-6208-7967

ファックス:06-6202-4156

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