給付関係の申請
2024年4月5日
ページ番号:619361
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書《旨の届出》
送付により届出をされる場合
返信用封筒(切手を貼付)を同封してください。情報提供申出書と合わせて送付される場合は、介護保険要介護認定等の情報提供をご覧ください。
居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
- 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(XLS形式, 158.50KB)
- 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF形式, 262.38KB)
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指定(介護予防)福祉用具貸与理由書
※「福祉用具貸与理由書の記入にあたって」をご確認ください。
福祉用具貸与理由書
- 指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(XLSX形式, 65.14KB)
両面印刷でご利用ください。
- 指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(PDF形式, 447.79KB)
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居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
【給付券方式】事前申請時の書類
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(XLS形式, 168.50KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF形式, 197.30KB)
- 特定(介護予防)福祉用具販売にかかる見積書(DOC形式, 45.00KB)
- 特定(介護予防)福祉用具販売にかかる見積書(PDF形式, 128.25KB)
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【給付券方式】事後申請(請求)の書類
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【償還払い方式】申請時の書類
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(XLS形式, 162.00KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF形式, 188.96KB)
- 特定(介護予防)福祉用具販売にかかる見積書(DOC形式, 45.00KB)
- 特定(介護予防)福祉用具販売にかかる見積書(PDF形式, 128.25KB)
- 口座振替申出書(DOC形式, 71.50KB)
- 口座振替申出書(PDF形式, 96.38KB)
- 誓約書(PDF形式, 53.93KB)
相続人が申請する場合必要です。
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住宅改修費支給申請書
【給付券方式】事前申請時の書類
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(XLS形式, 95.50KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF形式, 161.08KB)
- 住宅改修が必要な理由書(XLS形式, 188.50KB)
両面印刷でご利用ください。
- 住宅改修が必要な理由書(PDF形式, 368.28KB)
両面印刷でご利用ください。
- 介護保険住宅改修にかかる見積書(XLS形式, 86.00KB)
- 介護保険住宅改修にかかる見積書(PDF形式, 132.43KB)
- 住宅改修施工計画書(XLS形式, 52.50KB)
- 住宅改修施工計画書(PDF形式, 62.85KB)
- 承諾書(DOC形式, 42.50KB)
所有者が一人の場合にご利用ください。
- 承諾書(PDF形式, 58.49KB)
所有者が一人の場合にご利用ください。
- 承諾書(DOC形式, 39.50KB)
所有者が複数の場合にご利用ください。
- 承諾書(PDF形式, 59.95KB)
所有者が複数の場合にご利用ください。
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【給付券方式】事後申請(請求)時の書類
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【償還払い方式】事前申請時の書類
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(XLS形式, 89.00KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF形式, 163.79KB)
- 住宅改修が必要な理由書(XLS形式, 188.50KB)
両面印刷でご利用ください。
- 住宅改修が必要な理由書(PDF形式, 368.52KB)
両面印刷でご利用ください。
- 介護保険住宅改修に係る見積書(XLS形式, 86.00KB)
- 介護保険住宅改修に係る見積書(PDF形式, 132.53KB)
- 住宅改修施工計画書(XLS形式, 52.50KB)
- 住宅改修施工計画書(PDF形式, 62.85KB)
- 承諾書(DOC形式, 43.00KB)
所有者が一人の場合にご利用ください。
- 承諾書(PDF形式, 58.58KB)
所有者が一人の場合にご利用ください。
- 承諾書(DOC形式, 43.50KB)
所有者が複数の場合にご利用ください。
- 承諾書(PDF形式, 59.92KB)
所有者が複数の場合にご利用ください。
- 口座振替申出書(DOC形式, 71.50KB)
- 口座振替申出書(PDF形式, 96.38KB)
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福祉用具購入にかかる給付券取扱事業者の登録
福祉用具購入給付券の取扱事業者の登録にかかる関係書類
- 介護保険特定福祉用具販売給付券登録届出書(DOCX形式, 25.68KB)
- 介護保険特定福祉用具販売給付券登録届出書(PDF形式, 115.78KB)
- 特定福祉用具に係る大阪市介護保険給付券取扱確約書(DOCX形式, 26.18KB)
- 特定福祉用具に係る大阪市介護保険給付券取扱確約書(PDF形式, 193.89KB)
- 誓約書(DOCX形式, 23.43KB)
- 誓約書(PDF形式, 91.23KB)
- 登録事項変更届出書(DOC形式, 95.00KB)
- 登録事項変更届出書(PDF形式, 94.22KB)
- 事業廃止(休止・再開)届出書(DOC形式, 60.50KB)
- 事業廃止(休止・再開)届出書(PDF形式, 62.92KB)
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住宅改修にかかる給付券取扱事業者の登録
住宅改修給付券の取扱事業者の登録にかかる関係書類
- 介護保険住宅改修給付券登録届出書(DOC形式, 167.50KB)
- 介護保険住宅改修給付券登録届出書(PDF形式, 100.48KB)
- 住宅改修に係る大阪市介護保険給付券取扱確約書(DOCX形式, 34.46KB)
- 住宅改修に係る大阪市介護保険給付券取扱確約書(PDF形式, 193.85KB)
- 誓約書(DOCX形式, 20.56KB)
- 誓約書(PDF形式, 90.08KB)
- 登録事項変更届出書(DOC形式, 90.00KB)
- 登録事項変更届出書(PDF形式, 93.18KB)
- 事業廃止(休止・再開)届出書(DOC形式, 60.00KB)
- 事業廃止(休止・再開)届出書(PDF形式, 62.13KB)
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介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書
- 介護保険負担限度額認定申請書及び収入等申告書(XLSX形式, 59.42KB)
新規申請用
- 介護保険負担限度額認定申請書及び収入等申告書(PDF形式, 312.00KB)
新規申請用
- 介護保険負担限度額認定申請書及び収入等申告書(XLSX形式, 60.33KB)
更新申請用
- 介護保険負担限度額認定申請書及び収入等申告書(PDF形式, 280.90KB)
更新申請用
- 介護保険負担限度額認定申請書及び収入等申告書(XLSX形式, 58.20KB)
課税層特例措置用
- 介護保険負担限度額認定申請書及び収入等申告書(PDF形式, 352.10KB)
課税層特例措置用
- 同意書(DOCX形式, 25.64KB)
- 同意書(PDF形式, 87.57KB)
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介護保険高額介護サービス費支給申請書
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
- 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(XLS形式, 196.50KB)
記入例入り
- 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(PDF形式, 484.46KB)
記入例入り
- 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(XLS形式, 191.50KB)
相続人申請用、記入例入り
- 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(PDF形式, 470.41KB)
相続人申請用、記入例入り
- 口座振替申出書(DOC形式, 71.50KB)
- 口座振替申出書(PDF形式, 96.38KB)
- 誓約書(DOC形式, 32.50KB)
相続人申請の場合必要です。
- 誓約書(PDF形式, 82.82KB)
相続人申請の場合必要です。
- 口座振替変更申出書(DOC形式, 80.00KB)
口座を変更する場合ご利用ください。
- 口座振替変更申出書(PDF形式, 100.59KB)
口座を変更する場合ご利用ください。
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介護保険給付費等調整申出書
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介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書
- 介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書(XLS形式, 166.50KB)
- 介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書(PDF形式, 249.76KB)
- 介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書(XLS形式, 173.00KB)
更新用
- 介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書(PDF形式, 257.66KB)
更新用
- 退所等連絡票(DOC形式, 97.00KB)
- 退所等連絡票(PDF形式, 98.52KB)
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介護保険居宅介護サービス費等支給申請書
償還払いの申請をする場合は、「サービス提供証明書」「領収証」の添付が必要です。
介護保険居宅介護サービス費等支給申請書
- 介護保険居宅介護サービス費等支給申請書(XLS形式, 163.00KB)
- 介護保険居宅介護サービス費等支給申請書(PDF形式, 254.65KB)
- 口座振替申出書(DOC形式, 71.50KB)
- 口座振替申出書(PDF形式, 96.38KB)
- 口座振替変更申出書(DOCX形式, 23.05KB)
口座を変更する場合ご利用ください。
- 口座振替変更申出書(PDF形式, 100.64KB)
口座を変更する場合ご利用ください。
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介護給付費等過誤申立
※「過誤申立書の提出時における注意事項」をご確認ください。
介護給付費等過誤申立書
- 介護給付費過誤申立書(XLS形式, 82.00KB)
通常過誤用
- 介護給付費過誤申立書(PDF形式, 88.09KB)
通常過誤用
- 介護給付費過誤申立書(XLS形式, 82.00KB)
同月過誤用
- 介護給付費過誤申立書(PDF形式, 87.65KB)
同月過誤用
- 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(XLS形式, 83.50KB)
通常過誤用
- 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(PDF形式, 99.43KB)
通常過誤用
- 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(XLS形式, 84.00KB)
同月過誤用
- 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(PDF形式, 99.36KB)
同月過誤用
- 記入例(PDF形式, 262.60KB)
- 様式番号(PDF形式, 94.76KB)
- 申立理由番号(PDF形式, 54.83KB)
- 介護給付費等過誤引受書及び支払引受書(PDF形式, 141.63KB)
請求当時の事業所番号が廃止・変更となっている場合必要です。(初回のみ)
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大阪市中央区役所 保健福祉課介護保険グループ
〒541-8518 大阪市中央区久太郎町1丁目2番27号(中央区役所4階)
電話:06-6267-9859
ファックス:06-6264-8285