地域密着型サービス事業者の指定・変更関係様式集
2023年8月1日
ページ番号:4456
地域密着型サービス事業者の指定・変更関係等の(参考)様式です。
1.指定申請書
2.指定に係る記載事項(付表)
3.届出関係様式
4.その他参考様式
5.参考資料【運営規程】
6. 参考資料【重要事項説明書】
7. その他の様式について

1 指定申請書
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2 指定に係る記載事項(付表)
【付表1】夜間対応型訪問介護(XLSX形式, 18.75KB)
【付表2-1】認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(XLSX形式, 21.04KB)
【付表2-2】認知症対応型通所介護(共用型)(XLSX形式, 21.77KB)
【付表3】小規模多機能型居宅介護(XLSX形式, 28.54KB)
【付表4】認知症対応型共同生活介護(XLSX形式, 20.38KB)
【付表5】地域密着型特定施設入居者生活介護(XLSX形式, 20.46KB)
【付表6】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(XLSX形式, 24.80KB)
【付表7】定期巡回・随時対応型訪問介護看護(XLSX形式, 19.36KB)
【付表8】看護小規模多機能型居宅介護(XLSX形式, 30.51KB)
【付表9】地域密着型通所介護(XLSX形式, 17.53KB)
【付表9別紙】地域密着型通所介護(XLSX形式, 13.18KB)
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3 届出関係様式
【様式第2号】生活保護法に係る指定を不要とする旨の申出書(DOC形式, 33.00KB)
【様式第3号】変更届出書(地域密着型通所介護用)(XLSX形式, 22.88KB)
【様式第4号】変更届出書(XLSX形式, 22.74KB)
【様式第4号】廃止(休止)届出書(地域密着型通所介護用)(XLSX形式, 23.95KB)
【様式第4号】再開届出書(地域密着型通所介護用)(XLSX形式, 21.37KB)
【様式第6号】廃止休止届(XLSX形式, 23.75KB)
【様式第6号】再開届(XLSX形式, 20.89KB)
【様式第8号】指定辞退届(DOC形式, 33.00KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(XLSX形式, 24.79KB)
変更届連絡票【地域密着型通所介護用】(送付の場合)(DOC形式, 64.50KB)
変更届受付表(送付の場合)(DOC形式, 39.00KB)
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4 その他参考様式
【参考様式第1号】勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)(XLSX形式, 177.18KB)
【参考様式第1号】勤務形態一覧表((介護予防)認知症対応型通所介護)(XLSX形式, 303.79KB)
【参考様式第1号】勤務形態一覧表((介護予防)小規模多機能型居宅介護)(XLSX形式, 217.77KB)
【参考様式第1号】勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(XLSX形式, 217.72KB)
【参考様式第1号】勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(XLSX形式, 196.82KB)
【参考様式第1号】勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設)(XLSX形式, 320.21KB)
【参考様式第1号】勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(XLSX形式, 189.84KB)
【参考様式第1号】勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(XLSX形式, 219.89KB)
【参考様式第1号】勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(XLSX形式, 305.61KB)
【参考様式第1号】勤務形態一覧表(療養型通所介護)(XLSX形式, 290.87KB)
【参考様式第2号】経歴書((介護予防)認知症対応型通所介護)(XLSX形式, 16.20KB)
【参考様式第2号】経歴書(施設用)(XLSX形式, 12.42KB)
【参考様式第3号】実務経験証明書(DOC形式, 35.00KB)
【参考様式第4号】介護従業者名簿兼経験証明書(DOC形式, 40.00KB)
【参考様式第5号】介護支援専門員一覧(DOC形式, 42.50KB)
【参考様式第6号】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(XLSX形式, 41.94KB)
【参考様式第6号】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(夜間対応型訪問介護)(XLSX形式, 41.53KB)
【参考様式第6号】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(XLSX形式, 45.64KB)
【参考様式第6号】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)認知症対応型通所介護)(XLSX形式, 45.71KB)
【参考様式第6号】介護給付費算定に係る体制等状況一覧(認知症対応型共同生活介護事業所)((XLSX形式, 44.13KB)
【参考様式第6号】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)小規模多機能型居宅介護)(XLSX形式, 45.72KB)
【参考様式第6号】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(XLSX形式, 43.64KB)
【参考様式第6号】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特養)(XLSX形式, 47.16KB)
【参考様式第6号】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(XLSX形式, 44.37KB)
【参考様式第7号】誓約書(XLSX形式, 600.19KB)
【参考様式第9号】設備・備品等一覧表(DOC形式, 31.50KB)
【参考様式第10号】サービス提供単位一覧表(DOC形式, 32.50KB)
【参考様式第11号】認知症対応型通所介護事業届出書 (DOC形式, 38.50KB)
【参考様式第12号】認知症対応型共同生活介護事業届出書 (DOC形式, 41.00KB)
【参考様式第13号】夜間対応型訪問介護事業訪問計画書(XLS形式, 114.50KB)
【参考様式第14号】運営状況報告書 (定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(XLS形式, 45.50KB)
【参考様式第14号】運営状況報告書 (地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護)(XLS形式, 44.50KB)
【参考様式第14号】運営状況報告書 (小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護)(XLS形式, 45.00KB)
【参考様式第14号】運営状況報告書 (認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設・地域密着型介護老人福祉施設)(XLS形式, 44.50KB)
【参考様式第15号】地域密着型サービス等事業計画書(XLS形式, 71.50KB)
【参考様式第16号】地域密着型サービス等運営計画書(DOC形式, 35.00KB)
【参考様式第17号】栄養マネジメント体制に関する届出書(別紙11)(XLSX形式, 27.91KB)
【参考様式第18号】重度化対応体制に係る届出書(DOC形式, 38.50KB)
【参考様式第19号】事業所一覧(DOC形式, 52.00KB)
【参考様式第20号】認知症対応型共同生活介護に関する情報提供票(DOC形式, 77.50KB)
【参考様式第21号】夜間対応型訪問介護事業届出書(DOC形式, 46.50KB)
【参考様式第22号】看護職員配置届出書(DOC形式, 45.00KB)
【参考様式第23号】認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)(XLSX形式, 31.64KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(別紙12)(XLSX形式, 33.89KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護)(別紙12)(XLSX形式, 33.89KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書(療養通所介護)(別紙12-2)(XLSX形式, 32.68KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護)(別紙12-3)(XLSX形式, 31.62KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型通所介護)(別紙12-3)(XLSX形式, 31.62KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)(別紙12-4)(XLSX形式, 33.98KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護)(別紙12-5)(XLSX形式, 32.48KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書(看護小規模多機能型居宅介護)(別紙12-5)(XLSX形式, 32.48KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)(別紙12-6)(XLSX形式, 32.82KB)
【参考様式第24号】サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護)(別紙12-6)(XLSX形式, 32.82KB)
【参考様式第24号】日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)(別紙16)(XLSX形式, 28.25KB)
【参考様式第25号】地域密着型介護老人福祉施設関係届出書(DOC形式, 39.50KB)
【参考様式第26号】緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(XLSX形式, 28.62KB)
【参考様式第27号】看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(別紙8-3)(XLSX形式, 28.76KB)
【参考様式第28号】看護体制加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)(別紙9-3)(XLSX形式, 26.49KB)
【参考様式第29号】看取り介護体制に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)(別紙9-4)(XLSX形式, 27.14KB)
【参考様式第30号】夜間看護体制に係る届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)(XLS形式, 26.00KB)
【参考様式第31号】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(DOC形式, 30.00KB)
【参考様式第32号】役員名簿(DOC形式, 59.50KB)
【参考様式第33号】認知症加算に係る届出書(地域密着型通所介護事業所)(別紙29)(XLSX形式, 28.80KB)
【参考様式第34号】中重度者ケア体制加算に係る届出書(地域密着型通所介護事業所)(別紙28)(XLSX形式, 34.38KB)
【参考様式第35号】ADL維持等加算(Ⅲ)に係る届出書(地域密着型通所介護事業所)(別紙19)(XLSX形式, 16.02KB)
【参考様式第36号】テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)(別紙16-2)(XLSX形式, 32.86KB)
【参考様式第36号】テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)(別紙20-2)(XLSX形式, 32.37KB)
【参考様式第36号】テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)(別紙22)(XLSX形式, 32.15KB)
【参考様式第36号】テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)(別添)(XLSX形式, 29.02KB)
【参考様式第37号】配置医師緊急時対応加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)(別紙21)(XLSX形式, 27.33KB)
【参考様式第38号】褥瘡マネジメントに関する届出書(看護小規模多機能型居宅介護)(別紙23)(XLSX形式, 26.50KB)
【参考様式第39号】入居継続支援加算に関する届出(地域密着型特定施設入居者生活介護)(別紙20)(XLSX形式, 27.75KB)
【参考様式第40号】感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(XLSX形式, 46.67KB)
【参考様式第41号】総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)(別紙31)(XLSX形式, 26.69KB)
【参考様式第41号】総合マネジメント体制強化加算に係る届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)(別紙31)(XLSX形式, 26.69KB)
【参考様式第41号】総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(別紙31)(XLSX形式, 26.69KB)
【参考様式第42号】24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型訪問介護事業所)(別紙32)(XLSX形式, 26.98KB)
【参考様式第43号】訪問体制強化加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護事業所)(別紙33)(XLSX形式, 28.31KB)
【参考様式第44号】夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)(別紙34)(XLSX形式, 28.01KB)
【参考様式第45号】医療連携体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)(別紙35)(XLSX形式, 29.78KB)
【参考様式第46号】生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙27)(XLSX形式, 29.78KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
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5参考資料【運営規程】
定期巡回・随時対応型訪問介護看護(DOCX形式, 25.31KB)
夜間対応型訪問介護(DOCX形式, 25.16KB)
地域密着型通所介護(介護予防型通所サービス・短時間型通所サービス)(DOCX形式, 27.88KB)
認知症対応型通所介護(介護予防認知症対応型通所介護)(DOCX形式, 36.53KB)
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6 参考資料【重要事項説明書】 ※指定申請時及び変更届出時には提出の必要はありません。
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7 その他様式について
申請に必要なその他の様式は、こちらをご覧ください。
・(入居、宿泊を伴わない)指定地域密着型サービス事業者の指定に係る事前協議及び指定申請について
・指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者・指定第1号事業者の指定関係様式集
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〒541-0055 大阪市中央区船場中央3-1-7-331(船場センタービル7号館3階)
(居宅系)
福祉局 高齢者施策部 介護保険課(指定・指導グループ)
電話:06-6241-6317・6319 FAX:06-6241-6608
(宿泊・居住系)
福祉局 高齢者施策部 高齢施設課
電話: 06-6241-6320 FAX: 06-6241-6604