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地域密着型サービス事業者の指定・変更・報告関係様式集

2025年4月10日

ページ番号：4456

地域密着型サービス事業者の指定・変更・報告関係等の様式です。

1.指定申請書

2.指定に係る記載事項（付表・新様式）【標準様式】

3.指定に係る記載事項（付表・旧様式）【参考様式】

4.勤務形態一覧表（新様式）【標準様式】

5.勤務形態一覧表（旧様式）【参考様式】

6.介護給付費算定に係る体制等に関する届（令和7年4月～）

7.介護給付費算定に係る体制等に関する届（令和6年6月～）

8.届出関係様式（新様式）

9.届出関係様式（旧様式）

10.標準様式

11.その他参考様式

12.運営推進会議報告書関係

13.参考資料【運営規程】

14.参考資料【重要事項説明書】

1指定申請書

2指定に係る記載事項（付表・新様式）【標準様式】

3指定に係る記載事項（付表・旧様式）【参考様式】

4勤務形態一覧表（新様式）【標準様式】

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5勤務形態一覧表（旧様式）【参考様式】

6介護給付費算定に係る体制等に関する届（令和7年4月～）

7介護給付費算定に係る体制等に関する届（令和6年6月～）

8届出関係様式（新様式）

9届出関係様式（旧様式）

10標準様式

11その他参考様式

12運営推進会議報告書関係（定期巡回・随時対応型訪問介護看護においては介護・医療連携推進会議）

13参考資料【運営規程】

14参考資料【重要事項説明書】（最終更新：令和6年6月5日）

8その他様式について

申請に必要なその他の様式は、こちらをご覧ください。

　・（入居、宿泊を伴わない）指定地域密着型サービス事業者の指定に係る事前協議及び指定申請について

　・指定関係様式集（指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者・指定第1号事業者）

　・介護職員等処遇改善加算について

　・老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出について

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情報が見つからないときは

このページの作成者・問合せ先

〒541-0055　大阪市中央区船場中央3-1-7-331（船場センタービル7号館3階）
(居宅系)
　福祉局 高齢者施策部 介護保険課（指定・指導グループ）
　電話：06-6241-6310（音声が流れますので【3】、次の案内で【1】を選択してください。通話内容確認のため録音しています。）
　ファックス：06-6241-6608
(宿泊・居住系)
　福祉局 高齢者施策部 高齢施設課　　　　　　
　電話: 06-6241-6320 ファックス: 06-6241-6604

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