指定関係様式集（指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者及び指定第1号事業者）
2026年6月1日
ページ番号：344639
指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者の指定関係様式集
指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者の指定・変更等の様式集です。指定申請や変更届等の各種届け出にご活用ください。
- 指定申請書（居宅サービス事業・介護予防サービス事業・第一号事業）
- 指定に係る記載事項（付表）（居宅サービス事業・介護予防サービス事業・第一号事業）
- 指定申請書（居宅介護支援事業）
- 指定に係る記載事項（付表）（居宅介護支援事業）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式
- 参考様式
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届
- 参考資料【運営規程】
- 参考資料【重要事項説明書】
- 参考資料【提供予定表】
- 参考資料【通院介助・外出介助サービス提供記録表】
- 参考資料【やむを得ない事情における人員欠如に関する特例的な取扱いに係る届出書添付書類】
- 各種届け出に必要なその他の様式ついて
居宅サービス事業・介護予防サービス事業・第一号事業
2指定に係る記載事項（付表）
訪問介護(XLSX形式, 35.69KB)- 第1号訪問（介護予防型・生活援助型）(XLSX形式, 36.42KB)
- （介護予防）訪問入浴介護(XLSX形式, 29.26KB)
- （介護予防）訪問看護(XLSX形式, 35.17KB)
- （介護予防）訪問リハビリテーション(XLSX形式, 30.79KB)
- （介護予防）居宅療養管理指導(XLSX形式, 31.36KB)
- 通所介護(XLSX形式, 57.36KB)
- 第1号通所（介護予防型・短時間型）(XLSX形式, 55.77KB)
- 第1号通所（選択型）(XLSX形式, 55.68KB)
- （介護予防）通所リハビリテーション(XLSX形式, 41.28KB)
- （介護予防）短期入所生活介護（単独型）(XLSX形式, 39.87KB)
- （介護予防）短期入所生活介護（空床型・特養併設）(XLSX形式, 44.85KB)
- （介護予防）短期入所生活介護（特養以外の併設）(XLSX形式, 46.26KB)
- （介護予防）短期入所療養介護(XLSX形式, 50.93KB)
- （介護予防）特定施設入居者生活介護(XLSX形式, 34.04KB)
- （介護予防）福祉用具貸与(XLSX形式, 24.48KB)
- （介護予防）特定福祉用具販売(XLSX形式, 24.15KB)
居宅介護支援事業
3指定申請書
CC（クリエイティブコモンズ）ライセンス
におけるCC-BY4.0で提供いたします。- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
4指定に係る記載事項（付表）
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
5従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式1 勤務形態一覧表（訪問介護・第1号訪問）(XLSX形式, 106.72KB)
- 標準様式1 勤務形態一覧表（訪問入浴介護）(XLSX形式, 84.94KB)
- 標準様式1 勤務形態一覧表（訪問看護）(XLSX形式, 102.48KB)
- 標準様式1 勤務形態一覧表（通所介護・第1号通所）(XLSX形式, 306.00KB)
- 標準様式1 勤務形態一覧表（通所リハビリテーション）(XLSX形式, 301.70KB)
- 標準様式1 勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）(XLSX形式, 196.84KB)
- 標準様式1 勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）(XLSX形式, 102.59KB)
- 標準様式1 勤務形態一覧表（短期入所生活介護）(XLSX形式, 319.67KB)
- 標準様式1 勤務形態一覧表（短期入所療養介護）(XLSX形式, 319.22KB)
- 標準様式1 勤務形態一覧表（居宅介護支援）(XLSX形式, 102.32KB)
標準様式
6標準様式
- 標準様式2 管理者経歴書(XLSX形式, 16.75KB)
- 標準様式2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(XLSX形式, 13.65KB)
特定施設入居者生活介護（外部サービス利用型）用
- 標準様式3 平面図(XLSX形式, 12.20KB)
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(XLSX形式, 11.43KB)
- 標準様式5 誓約書（第一号事業）(XLSX形式, 13.30KB)
介護予防型訪問サービス・生活援助型訪問サービス・介護予防型通所サービス・短時間型通所サービス・選択型通所サービス用
- 標準様式6 誓約書（居宅サービス）(XLSX形式, 28.21KB)
- 標準様式6 誓約書（居宅介護支援）(XLSX形式, 25.02KB)
- 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(XLSX形式, 10.85KB)
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
参考様式
7参考様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書とともに、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び届出必要書類を添えて届け出てください。
8介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等（令和8年6月から）
- 訪問介護・第1号訪問（訪問型サービス【独自】含む）(XLS形式, 281.00KB)
【訪問介護】サービス提供体制確認票（通院等乗降介助）(DOC形式, 42.00KB)- 訪問入浴介護（介護予防含む）(XLS形式, 872.50KB)
- 訪問看護（介護予防含む）(XLS形式, 889.00KB)
- 訪問リハビリテーション（介護予防含む）(XLS形式, 845.00KB)
- 通所介護・第1号通所（通所型サービス【独自】含む）(XLS形式, 690.00KB)
- 【通所介護】感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(XLSX形式, 46.67KB)
- 通所リハビリテーション（介護予防含む）(XLS形式, 866.00KB)
- 福祉用具貸与（介護予防含む）(XLS形式, 771.50KB)
- 短期入所生活介護（介護予防含む）(XLS形式, 952.50KB)
- 短期入所療養介護（介護予防含む）(XLS形式, 932.00KB)
- 居宅療養管理指導（介護予防含む）(XLS形式, 771.50KB)
- 居宅介護支援事業(XLS形式, 603.00KB)
- 【居宅介護支援】管理者確保のための計画書(DOCX形式, 13.71KB)
- 【居宅介護支援】管理者確保のための計画書（猶予期間延長用）(DOCX形式, 25.03KB)
- 特定施設入居者生活介護（介護予防含む）(XLS形式, 953.50KB)
- 【特定施設】短期利用特定施設入居者生活介護確認表(DOC形式, 17.67KB)
- 介護予防支援事業(XLS形式, 311.50KB)
- 第1号訪問（介護予防型訪問サービス・生活援助型訪問サービス）(XLS形式, 162.50KB)
- 第1号通所（介護予防型通所サービス・短時間型通所サービス）(XLS形式, 150.50KB)
- 第1号通所（選択型通所サービス）(XLSX形式, 46.62KB)
【旧様式】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等（令和7年4月から）
- 訪問介護・第1号訪問（訪問型サービス【独自】含む）(XLS形式, 740.50KB)
- 【訪問介護】サービス提供体制確認票（通院等乗降介助）(DOC形式, 42.00KB)
- 訪問入浴介護（介護予防含む）(XLS形式, 899.00KB)
- 訪問看護（介護予防含む）(XLS形式, 917.00KB)
- 訪問リハビリテーション（介護予防含む）(XLS形式, 867.00KB)
- 通所介護・第1号通所（通所型サービス【独自】含む）(XLS形式, 718.50KB)
- 【通所介護】感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(XLSX形式, 46.67KB)
- 通所リハビリテーション（介護予防含む）(XLS形式, 881.00KB)
- 福祉用具貸与（介護予防含む）(XLS形式, 771.50KB)
- 短期入所生活介護（介護予防含む）(XLS形式, 973.00KB)
- 短期入所療養介護（介護予防含む）(XLS形式, 954.00KB)
- 居宅療養管理指導（介護予防含む）(XLS形式, 771.50KB)
- 居宅介護支援事業(XLS形式, 621.50KB)
- 【居宅介護支援】管理者確保のための計画書(DOCX形式, 13.71KB)
- 【居宅介護支援】管理者確保のための計画書（猶予期間延長用）(DOCX形式, 25.03KB)
- 特定施設入居者生活介護（介護予防含む）(XLS形式, 979.00KB)
- 【特定施設】短期利用特定施設入居者生活介護確認表(DOC形式, 17.67KB)
- 介護予防支援事業(XLS形式, 322.50KB)
- 第1号訪問（介護予防型訪問サービス・生活援助型訪問サービス）(XLS形式, 180.00KB)
- 第1号通所（介護予防型通所サービス・短時間型通所サービス）(XLS形式, 165.00KB)
- 第1号通所（選択型通所サービス）(XLSX形式, 46.62KB)
参考資料【運営規程】
9運営規程
- 訪問介護・第1号訪問（介護予防型・生活援助型）(DOCX形式, 33.50KB)
- （介護予防）訪問入浴介護(DOCX形式, 29.75KB)
- （介護予防）訪問看護(DOCX形式, 41.70KB)
- （介護予防）訪問リハビリテーション(DOC形式, 86.00KB)
- （介護予防）居宅療養管理指導(DOC形式, 79.50KB)
- 通所介護・第1号通所（介護予防型・短時間型）(DOCX形式, 33.56KB)
- 第1号通所（選択型）(DOCX形式, 33.46KB)
- （介護予防）短期入所生活介護(DOC形式, 77.00KB)
- （介護予防）特定施設入居者生活介護(DOC形式, 86.00KB)
- （介護予防）福祉用具貸与(DOCX形式, 190.86KB)
- 特定（介護予防）福祉用具販売(DOCX形式, 35.77KB)
- 居宅介護支援(DOCX形式, 30.13KB)
参考資料【重要事項説明書】 ※指定申請時及び変更届出時には提出の必要はありません。
10重要事項説明（最終更新：令和8年6月1日）
- 訪問介護(DOC形式, 230.50KB)
- 第1号訪問（介護予防型）(DOC形式, 208.50KB)
- 第1号訪問（生活援助型）(DOC形式, 187.00KB)
- 訪問入浴介護(DOC形式, 171.50KB)
- 介護予防訪問入浴介護(DOC形式, 186.00KB)
- 訪問看護(DOCX形式, 114.58KB)
- 介護予防訪問看護(DOCX形式, 109.52KB)
- 訪問リハビリテーション(DOC形式, 170.00KB)
- 介護予防訪問リハビリテーション(DOC形式, 161.50KB)
- 居宅療養管理指導(DOCX形式, 66.95KB)
- 介護予防居宅療養管理指導(DOCX形式, 64.49KB)
- 通所介護(DOC形式, 263.00KB)
- 第1号通所（介護予防型）(DOC形式, 238.00KB)
- 第1号通所（短時間型）(DOC形式, 235.00KB)
- 第1号通所（選択型）(DOC形式, 181.00KB)
- 通所リハビリテーション(DOC形式, 239.00KB)
- 介護予防通所リハビリテーション(DOC形式, 199.00KB)
- 福祉用具貸与(DOCX形式, 49.25KB)
- 介護予防福祉用具貸与(DOCX形式, 52.14KB)
- 特定福祉用具販売(DOCX形式, 50.21KB)
- 特定介護予防福祉用具販売(DOC形式, 136.50KB)
- 居宅介護支援(DOC形式, 195.00KB)
- 介護予防支援(DOC形式, 136.50KB)
参考資料【提供予定表】
参考資料【通院介助・外出介助サービス提供記録表】
12通院介助・外出介助サービス提供記録表
通院介助・外出介助サービス提供記録表(PDF形式, 122.21KB)- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
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参考資料【やむを得ない事情における人員欠如に関する特例的な取扱いに係る届出書添付書類】
13やむを得ない事情における人員欠如に関する特例的な取扱いに係る届出書添付書類
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14各種届け出に必要なその他の様式ついて
各種届け出に必要なその他の様式については、下記のページをご覧ください。
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電話: 06-6241-6310 （音声案内が流れますので【3】、次の案内で【2】を選択してください。通話内容確認のため録音しています。）
ファックス: 06-6241-6608
