指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者、指定第1号事業者の指定関係様式集
2023年3月27日
ページ番号:344639
指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者の指定関係様式集
指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者の指定・変更等の様式集です。指定申請や変更届等の各種届け出にご活用ください。
- 指定申請書(居宅サービス事業・介護予防サービス事業・第一号事業) はこちらをクリックしてください。
- 指定に係る記載事項(付表)(居宅サービス事業・介護予防サービス事業・第一号事業) はこちらをクリックしてください。
- 指定申請書(居宅介護支援事業) はこちらをクリックしてください。
- 指定に係る記載事項(付表)(居宅介護支援事業) はこちらをクリックしてください。
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 はこちらをクリックしてください。
- 参考様式 はこちらをクリックしてください。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届 はこちらをクリックしてください。
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 はこちらをクリックしてください。
- 届出必要書類 はこちらをクリックしてください。
- 参考資料【運営規程】 はこちらをクリックしてください。
- 参考資料【重要事項説明書】 はこちらをクリックしてください。
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居宅サービス事業・介護予防サービス事業・第一号事業


2指定に係る記載事項(付表)
付表1 訪問介護・第1号訪問(介護予防型)(XLSX形式, 18.85KB)
付表1-2 第1号訪問(生活援助型)(XLSX形式, 18.36KB)
付表2(介護予防)訪問入浴介護(XLSX形式, 14.05KB)
付表3(介護予防)訪問看護(XLSX形式, 19.41KB)
付表4(介護予防)訪問リハビリテーション(XLSX形式, 17.81KB)
付表5(介護予防)居宅療養管理指導(XLSX形式, 28.72KB)
付表6 通所介護・第1号通所(介護予防型・短時間型)(XLSX形式, 42.31KB)
付表6別紙 通所介護・第1号通所(介護予防型・短時間型)(XLSX形式, 13.01KB)
付表6-2 第1号通所(選択型)(XLSX形式, 18.69KB)
付表7(介護予防)通所リハビリテーション(XLSX形式, 16.09KB)
付表8-1(介護予防)短期入所生活介護(単独型)(XLSX形式, 21.31KB)
付表8-2(介護予防)短期入所生活介護(空床型・特養併設)(XLSX形式, 22.32KB)
付表8-3(介護予防)短期入所生活介護(空床型・特養以外の併設)(XLSX形式, 47.28KB)
付表9(介護予防)短期入所療養介護(XLSX形式, 41.71KB)
付表10(介護予防)特定施設入居者生活介護(XLSX形式, 47.49KB)
付表11(介護予防)福祉用具貸与(XLSX形式, 37.06KB)
付表12(介護予防)特定福祉用具販売(XLSX形式, 35.84KB)
居宅介護支援事業

3指定申請書
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト

4指定に係る記載事項(付表)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

5従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式1 勤務形態一覧表(訪問介護・第1号訪問)(XLSX形式, 107.11KB)
参考様式1 勤務形態一覧表(訪問入浴介護)(XLSX形式, 85.51KB)
参考様式1 勤務形態一覧表(訪問看護)(XLSX形式, 102.99KB)
参考様式1 勤務形態一覧表(通所介護・第1号通所)(XLSX形式, 305.48KB)
参考様式1 勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)(XLSX形式, 301.70KB)
参考様式1 勤務形態一覧表(特定施設)(XLSX形式, 197.29KB)
参考様式1 勤務形態一覧表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)(XLSX形式, 102.92KB)
参考様式1 勤務形態一覧表(短期入所)(XLSX形式, 320.63KB)
参考様式1 勤務形態一覧表(居宅介護支援)(XLSX形式, 103.05KB)
参考様式

6参考様式
参考様式3 管理者経歴書(XLSX形式, 16.24KB)
参考様式4 設備・備品一覧表(DOC形式, 31.00KB)
参考様式5-1 利用者からの苦情を処理するための措置の概要(DOC形式, 30.00KB)
参考様式5-2 利用者からの苦情を処理するための措置の概要(居宅介護支援)(DOC形式, 30.50KB)
参考様式6 実務経験証明書(DOC形式, 31.50KB)
参考様式7-1 誓約書(居宅サービス)(XLSX形式, 853.60KB)
参考様式7-2 誓約書(居宅介護支援)(XLSX形式, 151.70KB)
参考様式7-7 出張所設置に係る誓約書(訪問看護)(DOC形式, 47.50KB)
参考様式9 平面図(XLSX形式, 11.26KB)
参考様式12 関係市町村並びに他の保健医療福祉サービスの提供主体との連携内容(DOC形式, 30.00KB)
参考様式13 社会保険及び労働保険の加入状況にかかる確認票(XLSX形式, 17.78KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書とともに、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び届出必要書類を添えて届け出てください。
7介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

8介護給付費算定に係る体制等状況一覧
参考様式10-1 体制等状況一覧表(訪問系)(XLSX形式, 21.19KB)
参考様式10-2 体制等状況一覧表(通所介護)(XLSX形式, 19.64KB)
参考様式10-3 体制等状況一覧表(通所リハビリ)(XLSX形式, 20.22KB)
参考様式10-4 体制等状況一覧表(福祉用具貸与)(XLSX形式, 19.70KB)
参考様式10-5 体制等状況一覧表(居宅介護支援)(XLSX形式, 11.73KB)
参考様式10-6 体制等状況一覧表(特定施設)(XLSX形式, 19.41KB)
参考様式10-7 体制等状況一覧表(訪問看護サテライト)(XLSX形式, 19.37KB)
参考様式10-8 体制等状況一覧表(短期入所生活介護)(XLSX形式, 41.07KB)
参考様式10-9 体制等状況一覧表(第1号訪問)(XLSX形式, 23.99KB)
参考様式10-10 体制等状況一覧表(第1号通所)(XLSX形式, 44.03KB)

9届出必要書類
【訪問介護】特定事業所加算に係る届出書(別紙10)(XLSX形式, 31.88KB)
【訪問介護】特定事業所加算Ⅴに係る届出書(別紙10-2)(XLSX形式, 26.81KB)
【訪問介護】定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(別紙15)(XLSX形式, 20.11KB)
【訪問介護】サービス提供体制確認票(通院等乗降介助)(doc, 41.50KB)
【訪問介護】認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)(XLSX形式, 25.24KB)
【訪問入浴介護】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12)(XLSX形式, 33.60KB)
【訪問入浴介護】認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)(XLSX形式, 25.24KB)
【訪問看護】緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(XLSX形式, 28.55KB)
【訪問看護】看護体制強化加算に係る届出書(別紙8-2)(XLSX形式, 28.53KB)
【訪問看護】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-2)(XLSX形式, 32.63KB)
【訪問看護】訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙14)(XLSX形式, 19.23KB)
【訪問リハビリ】移行支援加算に係る届出(別紙17)(XLSX形式, 20.78KB)
【訪問リハビリ】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-2)(XLSX形式, 32.63KB)
【通所介護】感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(XLSX形式, 46.67KB)
【通所介護】生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙27)(XLSX形式, 20.06KB)
【通所介護】中重度者ケア体制加算に係る届出書(別紙28)(XLSX形式, 28.06KB)
【通所介護】認知症加算に係る届出書(別紙29)(XLSX形式, 28.80KB)
【通所介護】ADL維持等加算(Ⅲ)に関する届出書(別紙19)(XLSX形式, 23.10KB)
【通所介護】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3)(XLSX形式, 31.32KB)
【介護予防型通所サービス・短時間型通所サービス】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙38)(XLSX形式, 23.09KB)
【通所リハビリ】中重度者ケア体制加算に係る届出書(別紙28)(XLSX形式, 28.06KB)
【通所リハビリ】移行支援加算に係る届出書(別紙18)(XLSX形式, 20.72KB)
【通所リハビリ】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3)(XLSX形式, 31.32KB)
【短期入所生活介護】生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙27)(XLSX形式, 20.06KB)
【短期入所生活介護】医療連携強化加算に係る届出書(別紙30)(XLSX形式, 19.18KB)
【短期入所生活介護】看護体制加算に係る届出書(別紙9-2)(XLSX形式, 58.54KB)
【短期入所生活介護】テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)(XLSX形式, 31.93KB)
【短期入所生活介護】認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)(XLSX形式, 25.24KB)
【短期入所生活介護】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4)(XLSX形式, 33.72KB)
【特定施設】入居継続支援加算に関する届出書(別紙20)(XLSX形式, 27.51KB)
【特定施設】テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙20-2)(XLSX形式, 32.18KB)
【特定施設】看取り介護体制に係る届出書(別紙9-5)(XLSX形式, 26.15KB)
【特定施設】夜間看護体制に係る届出書(別紙9)(XLSX形式, 24.51KB)
【特定施設】短期利用確認表(doc, 15.19KB)
【特定施設】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6)(XLSX形式, 32.61KB)
【特定施設】認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)(XLSX形式, 25.24KB)
【居宅介護支援】情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(別紙10-5)(XLSX形式, 27.09KB)
【居宅介護支援】特定事業所加算Ⅰ~Ⅲ・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3)(XLSX形式, 30.54KB)
【居宅介護支援】特定事業所加算Aに係る届出書(別紙10-4)(XLSX形式, 27.97KB)
【居宅介護支援】管理者確保のための計画書(DOCX形式, 13.71KB)
【各種加算】誓約書(doc, 40.50KB)
参考資料【運営規程】

10運営規程
訪問介護・第1号訪問(介護予防型・生活援助型)(DOCX形式, 21.55KB)
(介護予防)訪問入浴介護(DOC形式, 53.00KB)
(介護予防)訪問看護(DOC形式, 63.50KB)
(介護予防)訪問リハビリテーション(DOC形式, 59.50KB)
(介護予防)居宅療養管理指導(DOC形式, 54.50KB)
通所介護・第1号通所(介護予防型・短時間型)(DOC形式, 69.50KB)
第1号通所(選択型)(DOC形式, 60.00KB)
(介護予防)短期入所生活介護(DOC形式, 58.50KB)
(介護予防)特定施設入居者生活介護(doc, 63.50KB)
(介護予防)福祉用具貸与(DOC形式, 56.50KB)
特定(介護予防)福祉用具販売(doc, 52.50KB)
居宅介護支援(DOC形式, 55.50KB)
参考資料【重要事項説明書】 ※指定申請時及び変更届出時には提出の必要はありません。

11重要事項説明
訪問介護(DOC形式, 249.50KB)
第1号訪問(介護予防型)(DOC形式, 196.00KB)
第1号訪問(生活援助型)(DOC形式, 178.00KB)
訪問入浴介護(DOC形式, 202.00KB)
介護予防訪問入浴介護(DOC形式, 200.50KB)
訪問看護(DOCX形式, 106.56KB)
介護予防訪問看護(DOCX形式, 104.92KB)
訪問リハビリテーション(DOC形式, 157.50KB)
介護予防訪問リハビリテーション(DOC形式, 150.50KB)
居宅療養管理指導(DOC形式, 200.50KB)
介護予防居宅療養管理指導(DOC形式, 192.50KB)
通所介護(DOC形式, 246.00KB)
第1号通所(介護予防型)(DOC形式, 235.00KB)
第1号通所(短時間型)(DOC形式, 229.50KB)
第1号通所(選択型)(DOC形式, 169.50KB)
通所リハビリテーション(DOC形式, 253.00KB)
介護予防通所リハビリテーション(DOC形式, 197.00KB)
福祉用具貸与(DOC形式, 152.00KB)
介護予防福祉用具貸与(DOC形式, 150.00KB)
特定福祉用具販売(DOC形式, 144.00KB)
特定介護予防福祉用具販売(DOC形式, 123.50KB)
居宅介護支援(DOC形式, 181.00KB)
参考資料【提供予定表】


各種届け出に必要なその他の様式ついて
各種届け出に必要なその他の様式については、下記のページをご覧ください。
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このページの作成者・問合せ先
〒541-0055 大阪市中央区船場中央3-1-7-331 船場センタービル7号館3階
福祉局 高齢者施策部 介護保険課 指定・指導グループ
電話: 06-6241-6321 ファックス: 06-6241-6608
※介護保険課指定・指導グループの電話は通話内容確認のため録音しています