介護保険関係申請書

介護保険にかかる申請書等の様式をダウンロードできます。

要介護・要支援認定

送付先

〒557－0024

大阪市西成区出城2丁目5番20号

大阪市認定事務センター（介護保険）

　居宅介護（介護予防）サービス等を利用するとき等、要介護認定等の情報の提供を希望される場合は、「要介護認定等の情報提供に係る申出書」に必要事項を記入してください。

提出書類

• 要介護認定等の情報提供に係る申出書
• 申出者を証する書類

【郵送で申請をされる場合】

• 上記、2点及び返信用封筒

　（注）簡易書留の場合は、定型郵便料金84円と簡易書留料金350円の434円分の切手を貼り付けてください。

　（注）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書　【旨の届出】を情報提供に係る申出書と合わせて提出される場合や複数分を申請される場合は、定型郵便料金が94円になる場合があります。

提出先

〒532-8501

大阪市淀川区十三東2丁目3番3号

淀川区役所　保健福祉課（介護保険）

　要介護（要支援）認定を受けている又は基本チェックリストの実施による事業対象となる大阪市介護保険被保険者の方は、サービス利用を開始する日までに、届出を提出する必要があります。

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書　【旨の届出】

大阪市における暫定ケアプランの参考資料

　入浴やトイレの時に使う福祉用具を購入することができます。

福祉用具購入費支給申請書

　日常生活の自立を助けるために、ケアプランに位置付けて利用することができます。

福祉用具の貸与

　自立や介護をしやすい生活環境を整えるための住宅改修をすることができます。

住宅改修費支給申請書

　介護保険施設に入院・入所または短期入所（ショートステイ）した場合の食費・居住費（滞在費・宿泊費）について負担を軽減することができます。

介護保険負担限度額認定申請書

　一定の上限金額を超えた場合について、高額介護（介護予防）サービス費（相当事業費）として支給される場合があります。また、介護保険施設に入院または入所されている方は事前申請することにより、一時的な窓口支払額を軽減することができます。

介護保険高額介護（介護予防）サービス費（相当事業費）支給申請書（受領委任払承認及び支給申請書含む）

　低所得で特に生計が困難な方及び生活保護受給中の方について、社会福祉法人等の協力で利用者の負担を軽減する制度です。

社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度

　審査済み（支払済み）の介護給付費において請求誤りがあった場合は、既に審査済み（支払済み）の請求を一度取り下げて、再度、正しい請求を行う必要があります。

介護給付費の請求取り下げについて（介護給付費過誤申立）

　居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書をあらかじめ提出していなかった場合や介護保険料の滞納により給付制限（支払い方法の変更措置）を受けた場合等、介護サービス受給の際にかかった費用の全額を支払った場合に申請していただきます。