介護保険に関する様式・リンク集
2026年2月20日
ページ番号:457454
介護保険に関する様式・リンク集
介護保険に関する各様式などについて、こちらをご確認ください。
※各様式はA4サイズの用紙に印刷してください。なお、電子メール等での申請は受け付けておりません。
- 介護保険制度のご案内
介護保険の被保険者、サービス利用をできる方、申請からサービスを利用するまでの内容を掲載しています。 介護保険制度パンフレットもこちらからご覧いただけます。
- 介護保険 要介護・要支援認定申請
申請書や手順、送付先など。 日常生活に手助けが必要になったら、まず、大阪市認定事務センターへ「要介護(要支援)認定申請」を行います(区役所窓口でも受付しています)。 認定調査などを経て、認定審査会で介護を必要とする状況の区分が決定されます(非該当になる場合もあります)。
- 介護保険 要介護認定等の情報提供について
居宅介護(介護予防)サービス等を利用するとき等、要介護認定等の情報の提供を希望される場合は、申出書に必要事項を記入し、お住まいの区の保健福祉センター介護保険担当に提出してください。
- 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書【旨の届】について
代理人が提出する場合は、別途委任状が必要です。
- 居宅サービス計画作成依頼取下届【旨の届の取下げ】
代理人が提出する場合は、別途委任状が必要です。
- 大阪市におけるケアプラン作成時の注意事項
認定結果が出ていない状況で、要支援・要介護の決定を見込んで暫定プランを作成する際はご確認ください。
- 介護予防・日常生活支援総合事業
要支援1、要支援2の方を対象とした、訪問介護と通所介護のサービスがあります。
- 介護保険 高額介護(介護予防)サービス費(相当事業費)支給申請書(受領委任払承認及び支給申請書含む)
介護保険サービス等にかかった費用の利用者負担が一定の上限金額を超えた場合については、上限金額を超えた額が高額介護(介護予防)サービス費(相当事業費)として支給されます。
- 介護保険 負担限度額認定申請書
介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院)に入院・入所または短期入所(ショートステイ)した場合の食費・居住費(滞在費・宿泊費)について負担を軽減することができます。
- 社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度
低所得で特に生計が困難な方及び生活保護受給中の方について、社会福祉法人等の協力で利用者の負担を軽減する制度です。
- 住宅改修費支給申請書
要介護認定または要支援認定を受けている方の自立や生活しやすい環境を整えるため、手すりの取付け等の小規模な住宅改修をすることができます。
- 住宅改修費支給申請(償還払い)承諾書(入院・認定申請中用)
住宅改修費支給申請(償還払い)の際、入院(入所)中、要介護認定申請中の方について、提出が必要な承諾書です。
- 福祉用具購入費支給申請書
介護保険の給付対象となる福祉用具の購入ができます。
- 介護保険(福祉用具購入費・住宅改修費)支給申請取下届
福祉用具購入費や住宅改修費にかかる支給申請を取下げする場合の届です。代理人が提出する場合は、別途委任状が必要です。また、申請に添付する給付券を紛失した場合は、給付券紛失届が必要です。
- 福祉用具の貸与について
日常生活の自立を助けるために、対象となる福祉用具をケアプランに位置付けて利用することができます
- 福祉用具貸与理由書にかかる承諾書
福祉用具貸与理由書の提出において、要介護認定新規申請中の場合に必要な承諾書です。
- 事業者向け情報(全サービス共通)
※事故報告書など
- 介護給付費の請求取り下げについて(介護給付費過誤申立)
- 介護保険 被保険者証等(再)交付申請書
被保険者証等の紛失などで再交付を申請される場合の申請書です。代理人が提出する場合は、別途委任状が必要です。
- 送付先届
介護保険に関する文書の送付先を被保険者証記載住所(住民登録住所)以外に変更する場合の申請書です。
- 居宅介護サービス費等支給申請書(償還払い)
居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書をあらかじめ提出していなかった場合や介護保険料の滞納により給付制限(支払い方法の変更措置)を受けた場合等、介護サービス受給の際にかかった費用の全額を支払った場合に申請していただきます。
介護保険 被保険者証等(再)交付申請書
介護保険 被保険者証等(再)交付申請書(PDF形式, 118.10KB)被保険者証、負担割合証などの再交付申請書
介護保険 被保険者証等(再)交付申請書(XLSX形式, 19.58KB)被保険者証、負担割合証などの再交付申請書
(記入例)介護保険 被保険者証等(再)交付申請書(PDF形式, 100.70KB)記入例
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送付先届
送付先届(PDF形式, 190.90KB)送付先届(PDFファイル)
送付先届(XLSX形式, 24.65KB)送付先届(Excelファイル)
(記入例)送付先届(PDF形式, 256.53KB)送付先届 記入例
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居宅サービス計画作成依頼取下届【旨の届の取下げ】
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居宅介護サービス費等支給申請書(償還払い)
居宅介護サービス費等支給申請書(償還払い)(PDF形式, 114.01KB)
居宅介護サービス費等支給申請書(償還払い)(XLS形式, 163.00KB)
口座振替申出書(PDF形式, 100.70KB)
口座振替申出書(DOC形式, 41.00KB)
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住宅改修費支給申請(償還払い)承諾書(入院・認定申請中用)
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介護保険(福祉用具購入費・住宅改修費)支給申請取下届
介護保険(福祉用具購入費・住宅改修費)支給申請取下届(PDF形式, 53.59KB)
介護保険(福祉用具購入費・住宅改修費)支給申請取下届(DOCX形式, 27.57KB)
給付券紛失届(PDF形式, 54.30KB)
給付券紛失届(DOCX形式, 17.05KB)
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承諾書(福祉用具貸与理由書)
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参考
老化が原因とされる16種類の病気(PNG形式, 39.51KB)第2号被保険者(40歳から64歳で医療保険に加入している方)は、老化が原因とされる病気により介護等が必要(要介護者・要支援者)になった場合、介護サービスを利用できます。
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