指定障がい福祉サービス事業等（指定障がい児支援事業等）の様式（申請・届出書類）等
2024年4月24日
ページ番号：601784
新規指定申請にかかる提出書類一覧表はこちらをご覧ください。（別ページにリンクします。）
変更届・変更申請にかかる提出書類一覧表はこちらをご覧ください。（別ページにリンクします。）
運営規程の作成例はこちらをご覧ください。（別ページにリンクします。）
1指定申請書・開始届（様式第1号、様式第6号） （ページ内リンクします。）
2変更申請書・変更届出書等（様式第2号、様式第3号、変更届連絡票） （ページ内リンクします。）
3指定に係る記載事項（付表1～付表25） （ページ内リンクします。）
4添付書類（第1号～第22号） （ページ内リンクします。）
5介給届・体制状況一覧表 （ページ内リンクします。）
6加算の届出時に必要な書類等（介給別紙等）（ページ内リンクします。）
7福祉・介護職員等処遇改善加算届出書類（ページ内リンクします。）
8業務管理体制の整備に関する事項の届出様式（新規）（ページ内リンクします。）
9業務管理体制の整備に関する事項の届出様式（変更）（ページ内リンクします。）
1 指定申請書・開始届
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2 変更申請書・変更届出書等
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3 指定に係る記載事項（付表）
付表1 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 42.29KB)- 付表2 重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 48.61KB)
- 付表3 （特定・一般・障害児）相談支援事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 53.31KB)
- 付表4 療養介護事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 36.39KB)
- 付表5 生活介護事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 70.76KB)
- 付表6 自立訓練（機能訓練）事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 43.10KB)
- 付表7 自立訓練（生活訓練）事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 42.30KB)
- 付表8 就労移行支援事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 39.83KB)
- 付表9 就労継続支援事業所の指定に係る記載事項（A型・B型）(XLSX形式, 39.32KB)
- 付表10 従たる事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 50.78KB)
- 付表11 多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表）(XLSX形式, 45.08KB)
- 付表12 短期入所事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 65.92KB)
- 付表13 共同生活援助事業所（グループホーム）の指定に係る記載事項 その1、その2、その3(XLSX形式, 125.13KB)
- 付表14 障害者支援施設の指定に係る記載事項(XLSX形式, 122.02KB)
- 付表15・16 児童発達支援・放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 78.57KB)
- 付表17 児童発達支援事業所（福祉型児童発達支援センターであるものに限る）の指定に係る記載事項(XLSX形式, 23.94KB)
- 付表18 医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 23.63KB)
- 付表19 保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 20.33KB)
- 付表20 障害児入所支援（福祉型障害児入所施設）の指定に係る記載事項(XLSX形式, 23.81KB)
- 付表21 障害児入所支援（医療型障害児入所施設）の指定に係る記載事項(XLSX形式, 22.92KB)
- 付表22 障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表）(XLSX形式, 27.35KB)
- 付表23 就労定着支援事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 79.18KB)
- 付表24 自立生活援助事業所の指定に係る記載事項(XLSX形式, 66.08KB)
- 付表25 居宅訪問型児童発達支援の指定に係る記載事項(XLSX形式, 32.35KB)
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4 添付書類
- 添付書類 第1号 従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表(XLSX形式, 40.19KB)
- 添付書類 第2号 組織体制図(XLSX形式, 17.08KB)
- 添付書類 第3号 管理者等の経歴書(XLSX形式, 47.67KB)
- 添付書類 第4号 実務経験証明書(XLSX形式, 31.44KB)
- 添付書類 第5号 研修受講等誓約書(XLSX形式, 33.52KB)
- 添付書類 第6号 平面図(XLSX形式, 30.61KB)
- 添付書類 第7号 居室面積等一覧表(XLSX形式, 21.76KB)
- 添付書類 第8号 設備・備品等一覧表(XLSX形式, 20.39KB)
- 添付書類 第9号 利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(XLSX形式, 20.36KB)
- 添付書類 第10号 協力医療機関等との契約の内容(XLSX形式, 24.56KB)
- 添付書類 第12号 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3号各号の規定に該当しない旨の誓約書(XLSX形式, 21.17KB)
障がい福祉サービス事業の新規申請、法人代表の変更、管理者の変更の届出時に提出してください。
- 添付書類 第12-1号 児童福祉法第21条の5の15第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(XLSX形式, 20.51KB)
児童通所支援事業の新規申請、法人代表の変更、管理者の変更の届出時に提出してください。
- 添付書類 第14号 指定障がい福祉サービス・指定障がい児支援の主たる対象者を特定する理由(XLSX形式, 16.70KB)
- 添付書類 第15号 事業計画書(XLSX形式, 13.15KB)
- 添付書類 第16号 収支予算書(XLSX形式, 17.76KB)
- 添付書類 第17号 サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡対応体制の概要(XLSX形式, 15.63KB)
- 添付書類 第18号 障害者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要(XLSX形式, 21.65KB)
- 添付書類 第19号 共同生活援助における居宅介護の外部委託状況(XLSX形式, 19.87KB)
- 添付書類 第20号 相談支援の実施体制(XLSX形式, 18.53KB)
- 添付書類 第21-1号 採光換気証明書(XLSX形式, 22.56KB)
- 添付書類 第21-2号 採光換気計算書(XLSX形式, 301.23KB)
添付書類 第22号 障害福祉サービス等情報公表用法人メールアドレスの登録について(DOCX形式, 23.49KB)
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5 介給届・体制状況一覧表
- 介護給付費等の算定にかかる届出書（介給届）(XLSX形式, 31.20KB)
- （令和6年4月から）体制状況一覧表 指定障がい福祉サービス事業(XLSX形式, 476.01KB)
- （令和6年3月まで）体制状況一覧表 指定障がい福祉サービス事業(XLSX形式, 389.85KB)
- 介護給付費等の算定にかかる届出書（介給届：児童）(XLSX形式, 29.99KB)
- （令和6年4月から）体制状況一覧表 指定障がい児支援事業(XLSX形式, 190.83KB)
- （令和6年3月まで）体制状況一覧表 指定障がい児支援事業(XLSX形式, 142.38KB)
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6 加算の届出時に必要な書類等（介給別紙等）
- 介給別紙（指定障がい福祉サービス事業）(XLSX形式, 1.34MB)
- 介給別紙（指定障がい児支援事業）(XLSX形式, 455.91KB)
- 「介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書」の提出に関する誓約書(DOCX形式, 20.22KB)
加算の届出時に提出してください。
- 利用日数の特例にかかる届出書(XLS形式, 42.00KB)
- 通院等乗降介助の届出書(XLS形式, 39.50KB)
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7 福祉・介護職員等処遇改善加算届出書類
- 【令和3年度版】障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（別紙様式3-1、3-2）(XLSX形式, 151.83KB)
- 【令和4年度版】障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（別紙様式3-1、3-2、3-3）(XLSX形式, 189.30KB)
- 【令和5年度版】障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（別紙様式3-1、3-2）(XLSX形式, 189.10KB)
- 【令和5年度版】障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（記入例）(XLSX形式, 190.23KB)
【厚生労働省】福祉・介護職員処遇改善加算等に関するQ＆A（令和5年9月29日）(PDF形式, 99.63KB)- 職員分類の変更特例に係る実績報告（別紙様式3-4）(XLSX形式, 19.21KB)
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8 業務管理体制の整備に関する事項の届出様式（新規）
- 業務管理体制の整備に関する事項の届出書（業管第1-1号）(DOC形式, 52.50KB)
指定障がい福祉サービス事業者、指定障がい者支援施設、指定一般支援相談支援事業者、指定特定支援事業者
- 業務管理体制の整備に関する事項の届出書（業管第1-2号）(DOC形式, 53.50KB)
指定障がい児通所支援事業者、指定障がい児入所施設、指定障がい児相談支援事業者
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9 業務管理体制の整備に関する事項の届出様式（変更）
- 業務管理体制の整備に関する事項の届出書（業管第2-1号）(DOC形式, 33.00KB)
指定障がい福祉サービス事業者、指定障がい者支援施設、指定一般相談支援事業者、指定特定相談支援事業者
- 業務管理体制の整備に関する事項の届出書（業管第2-2号）(DOC形式, 33.00KB)
指定障がい児通所支援事業者、指定障がい児入所施設、指定障がい児相談支援事業者
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関連ページ
指定申請・変更届・加算等の各種手続き
- 新規申請の手続きについて「居宅介護」「重度訪問介護」「同行援護」「行動援護」
- 新規申請の手続きについて【事前協議が不要な申請】
- 新規申請の手続きについて【事前協議が必要な申請】
- 「提出書類一覧表」（各事業）
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- 移動支援事業の新規登録、登録内容の変更・廃止等手続きについて
- 変更届・変更申請の手続きについて
- 加算の算定等にかかる変更手続きについて
- 指定更新申請（指定後6年を経過する事業所）に必要な手続きについて
- 廃止届、休止届、再開届、辞退届の手続きについて
- 業務管理体制の整備に関する事項の届出について
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大阪市福祉局障がい者施策部運営指導課指定・指導グループ
住所: 〒541-0055 大阪市中央区船場中央3-1-7-331（船場センタービル7号館3階）
電話: 06-6241-6520 ファックス: 06-6241-6608
※障がい者施策部運営指導課の電話は通話内容確認のため録音しています。
